Grundsätze Bundesverwaltungsgericht

Das Bundesverwaltungsgericht (BVG) hatte im Rahmen von Tariffestsetzungsverfahren die Auslegung des Gesetzes und deren Verordnungen zu klären. Dazu wurden verschiedene Grundsätze festgelegt und Vorgaben an das Benchmarking definiert. H+ führt eine Zusammenfassung sämtlicher vom BVG und BG gefällten Grundsätze und Präzisierungen (inkl. Referenzierung auf die Urteilstext-Passagen) im Zusammenhang mit Kostenermittlung und Tarif-Bildung im OKP-Bereich. Die folgende Aufzählung zeigt wichtige Entscheide auf, welche im Rahmen von Verfahren in der Akutsomatik gefällt worden sind. Diese haben für die Psychiatrie und Rehabilitation die gleiche Bewandtnis.

• Das Benchmark-Verfahren soll idealtypisch schweizweit nach einheitlicher Methodik und auf der Basis von Kostendaten erfolgen.
• In einer (nicht näher definierten) Einführungsphase gewährt das BVG namentlich den Universitäts-, den Kinderspitälern und den Geburtshäusern ein Benchmarking in einer jeweils separaten Vergleichsgruppe.
• Effizienzbedingte Gewinne sind zulässig.
• Der Benchmark muss auf Kostendaten und nicht auf Tarifen basieren.
• Abzüge für Intransparenz sind für die Erstellung des Benchmarks nicht zulässig.
• Die Anlagenutzungskosten sind grundsätzlich nach Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) auszuweisen.
• REKOLE® als Datenbasis und ITAR_K® als Kostenausweis sind anerkannt.
• Kosten für Forschung und erteilte universitäre Lehre (Aus- und Weiterbildung) sind auf je eigenen Kostenträgern auszuscheiden.
• Werden durch den Kanton gemeinwirtschaftliche Leistungen für regionalpolitische Aufgaben geleistet, sind diese als separater Auftrag (Kostenträger) auszuweisen und nicht kostenmindernd zu buchen.
• Der von den Kantonen angewendete Effizienzmassstab mit dem 40. resp. 50. Perzentil (Gewichtung nach Anzahl Fällen oder Case-Mix-Punkten) wird gestützt.

Die SwissDRG AG weist in ihren Berichten darauf hin, dass die Tarifstruktur noch nicht alle Kostenunterschiede abbilden kann. Zudem hält das BAG fest, dass für den Abschluss der Einführungsphase von SwissDRG drei Voraussetzungen erfüllt sein müssen: eine genügend ausdifferenzierte Tarifstruktur, die Publikation eines Fallkostenvergleichs sowie die bundesrätlichen Vorgaben zur schweizweit einheitlichen Tarifermittlung. Nach Meinung des BAG sind die ersten beiden Vorgaben erfüllt, nicht jedoch der dritte Punkt.

(Zum Seitenanfang)

Verifizierungsteam

Mit der Aufgabe der Verifizierung sind erfahrene Spezialistinnen und Spezialisten aus der Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und Geburtshäusern mit Fachwissen in Finanzen und Controlling betraut. Die Prüfungen werden nach einer vorgegebenen Systematik und damit einheitlich vorgenommen. Das Prüf-Team besteht aus zwölf Personen, welche nach einer gezielten, umfassenden Schulung diese Aufgabe ausführen.

Keine Datenanpassungen

SpitalBenchmark nimmt in der Datenbasis weder normative Zu- oder Abschläge noch andere Eingriffe oder Manipulationen in der Benchmarking-Grundlage vor. Sind gelieferte Daten unklar, stellen die Verifizierenden diese den Mitgliedern zur Überprüfung zu. Die Spitäler und Kliniken haben die Möglichkeit, aufgrund festgestellter Mängel Korrekturen in ihren Quelldaten vorzunehmen und SpitalBenchmark die Daten erneut zuzustellen. Mit diesem iterativen Prozess wird sichergestellt, dass die Spitäler und Kliniken für ihre Datenlieferungen an die Kantone, den Bund und übrige Parteien validierte und plausibilisierte Daten verwenden können. Damit übernimmt der Verein SpitalBenchmark eine zentrale Rolle bezüglich der verfügbaren Datenqualität bei den offiziellen Statistiken des Bundes. Zu beachten ist, dass einzelne Kantone die Datenlieferung von Spitälern und Kliniken terminlich so früh einfordern, dass eine Verifizierung erst nach deren Auslieferung erfolgen kann. Entsprechend kann es sein, dass die an diese Kantone gelieferten Daten nach der Verifizierung nicht der definitiven Fassung entsprechen.

Kein Ausschluss von Spitälern

SpitalBenchmark schliesst bei der Prüfung aufgrund der Ergebnisse (Höhe der Fallkosten) keine Spitäler und Kliniken aus und nimmt damit auch keine positiv selektierte Auswahl für den Benchmark vor. Wie beschrieben, werden unplausible Daten den Spitälern und Kliniken zur Bereinigung zugestellt. Lässt sich dies im Einzelfall nicht erreichen, wird nicht generell ein Ausschluss vorgenommen, sondern die Daten werden in der spezifischen Auswertung nicht berücksichtigt.

Einbezug von BVG-Entscheiden

Wie einleitend festgehalten, beurteilt das BVG in Tariffestsetzungsverfahren auch Detailsachverhalte. SpitalBenchmark berücksichtigt diese Entscheide bei seinen Arbeiten fortlaufend.

Prüfschritte

Die Prüfung der Datengrundlagen findet strukturiert in verschiedenen Schritten statt. Dafür stehen die im vorstehenden Kapitel beschriebenen Datenquellen zur Verfügung, ergänzend die Daten der Vorjahre in identischer Ausprägung. Im Folgenden sind exemplarisch einzelne Prüfungsschritte beschrieben.

Schritt 1: Automatische Prüfung

Die Datenlieferung erfolgt durch das Spital oder die Klinik elektronisch auf das Portal von SpitalBenchmark. Dabei erfolgt eine erste automatische Kontrolle auf Datenkorrektheit und Vollständigkeit. Insbesondere wird geprüft, ob die Files der geforderten Struktur entsprechen und ob die Daten miteinander verknüpft werden können. Bei den Formularen werden die Eingaben auf korrekte Erfassung und Vollständigkeit geprüft. Werden Fehler erkannt, werden die Daten zurückgewiesen und sie werden entsprechend nicht in die Datenbank aufgenommen und müssen durch das Spital oder die Klinik korrigiert geliefert werden.

Schritt 2: Ergebnis Datenverknüpfung

Durch die Verknüpfung verschiedener Datenquellen kann die Konsistenz der gelieferten Daten verglichen werden. Differenzen sind sichtbar und Korrekturen werden überprüft. ### Schritt 3: Abstimmung Die Verifiziererinnen und Verifizierer prüfen inhaltlich auf Kohärenz und Betragsgrössen. Zu dieser Prüfung werden auch Finanzzahlen, Entwicklungen gegenüber dem Vorjahr und der Jahresbericht beigezogen. Nicht erklärbare Abweichungen werden mit dem Spital oder der Klinik besprochen. Eine Rückmeldung ist verpflichtend und kann erklärend und damit genügend sein oder es werden korrigierte Daten hochgeladen. In diesem Fall beginnt der Verifizierungsprozess von Neuem.

Schritt 4: Dokumentation

Die Prüfung wird laufend dokumentiert. Bei Abschluss der Prüfung wird dem Spital oder der Klinik das Prüfprotokoll elektronisch zugestellt.

Schritt 5: Freigabe

Nach Abschluss der Prüfung werden die Daten für die Erstellung des Benchmarks und die Auswertungen freigegeben.

(Zum Seitenanfang)

Grundsatz

Für die Berechnung der im Benchmarking ausgewiesenen Kosten wird die jeweils aktuelle ITAR_K®-Version von H+ verwendet. In der Struktur von ITAR_K® sind die KVG-Vorgaben und BVG-Entscheide abgebildet. Es besteht eine Abstimmungsbrücke zwischen Betriebs- und Finanzbuchhaltung, nicht anrechenbare Kosten und Aufwände sind ausgeschieden und die anrechenbaren Kosten sind den einzelnen Tarifwerken zugeordnet. Die effektiven Kosten für Lehre und Forschung und die gemeinwirtschaftlichen Kosten sind auf den entsprechenden Kostenträgern verbucht. Bei der REKOLE®-Zertifizierung (in vielen Kantonen zwingend für den Erhalt eines Leistungsauftrages) wird die korrekte Anwendung der Vorgaben geprüft.

Berechnung

Die Berechnung wird gemäss Erläuterungen zur Anwendung von ITAR_K® erstellt:

Abzug für erteilte universitäre Lehre und Forschung

Für erteilte universitäre Lehre und Forschung besteht ein eigener Kostenträger. Die effektiven Kosten und allfällige Erlöse werden darauf verbucht, entsprechend sind Lehre und Forschung KVG-konform aus OKP ausgeschieden.

Abzug für gemeinwirtschaftliche Leistungen

Zu Aufträgen für gemeinwirtschaftliche Leistungen bestehen eigene Kostenträger. Die effektiven Kosten und Erlöse werden darauf verbucht, entsprechend sind die Kosten KVG-konform aus OKP ausgeschieden.

Anlagenutzungskosten nach REKOLE® und VKL

Die Anlagenutzungskosten werden einerseits nach kalkulatorischer Sicht (REKOLE®) und andererseits nach VKL-Vorgaben ermittelt. SpitalBenchmark verwendet dazu keine normativen Werte. Das KVG gibt vor, dass die Kosten auf betriebswirtschaftlicher Basis erfasst und ausgewiesen werden. Die VKL schreibt vor, dass die Anlagenutzungskosten nach Finanz- und nicht nach Betriebsbuchhaltung abzuschreiben sind. Diese Vorgabe hat zur Folge, dass speziell Spitäler und Kliniken mit einer älteren Bausubstanz unterfinanziert sind. Weiter verzerrend wirkt, dass verschiedene Kantone die Immobilien nicht zum Marktwert dem «eigenständigen» Spital übergeben haben. Ein Benchmark mit Verwendung der Anlagenutzungskosten nach VKL entspricht nicht der Kostenwahrheit. Der Anlagenbestand wird durch die VKL-Vorgabe zu tief bewertet.

Zinskosten/Teuerung

Bei REKOLE®-zertifizierten Spitälern werden die effektiven Zinskosten berechnet; bei nichtzertifizierten wird nach dem Modell des Preisüberwachers gerechnet. Basis bildet die Durchschnittsrendite von Obligationen der Eidgenossenschaft, Laufzeit zehn Jahre sowie eine Zahlungsfrist von 40 Tagen. Aufgrund der negativen Zinsentwicklung empfiehlt der Preisüberwacher einen Zinssatz von 0 Prozent. Nach KVG ist die Teuerung nach dem Benchmark aufzurechnen.

(Zum Seitenanfang)

Grundsätzliches

Zur Frage der Berechnung des Effizienzmassstabes bestehen erhebliche Meinungsunterschiede. Die Methodik setzt sich aus einer Gewichtung der Spitäler und Kliniken und aus der Höhe des anzuwendenden Perzentils zusammen.

Gewichtung

Einen entscheidenden Einfluss für das Benchmarking sowohl in der Akutsomatik, in der Psychiatrie als auch in der Rehabilitation hat die Form der Gewichtung. Dabei stehen primär drei Varianten zur Verfügung.

Erstellung nach Anzahl Spitälern

Die Kosten der einzelnen Spitäler und Kliniken werden unbesehen der Anzahl der Fälle und des Leistungsangebotes (Kostengewicht) aufsteigend gelistet. Das gewählte Perzentil bestimmt das Benchmark-Spital und damit den Benchmarkwert. Bei einer Erstellung nach Anzahl Spitäler und Kliniken erhalten jeweils Spezialkliniken mit einem eingeschränkten oder fokussierten Leistungsangebot ein sehr starkes Gewicht, da jede Klinik unabhängig des Leistungsangebotes und der Grösse gleich gewichtet ist.

Erstellung nach Anzahl Fällen

Die Reihenfolge in der Auflistung wird durch die Anzahl Fälle der Spitäler und Kliniken bestimmt. Das gewählte Perzentil bestimmt das Benchmark-Spital und damit den Benchmarkwert. Die Gewichtung nach Anzahl Fälle berücksichtigt den Leistungsumfang der einzelnen Spitäler und Kliniken, sagt jedoch nichts über die Verteilung der Schwere der Fälle aus.

Erstellung nach Kostengewicht CM (Akut) bzw. nach DM (Psychiatrie)

Pro Leistungserbringer wird das Kostengewicht des Einzelfalls summiert. Die Reihenfolge in der Auflistung wird durch das Total des Kostengewichts des Leistungserbringers bestimmt. Das gewählte Perzentil bestimmt das Benchmark-Spital und damit den Benchmarkwert. Die Gewichtung nach Kostengewicht berücksichtigt sowohl die Anzahl Fälle der Leistungserbringer sowie den Schweregrad der Fälle. Das DRG-System wird damit korrekt abgebildet.

Die Spitäler erachten eine Gewichtung nach Case-Mix-Punkten als DRG-System-konform. Demgegenüber setzen die Preisüberwachung und die Krankenversicherer bei der Gewichtung auf eine Reihenfolge nach Spitälern. Damit werden Spitäler mit spezifischem Leistungsspektrum oder eingeschränktem Leistungsangebot (z.B. keine Notfälle, kein Ausbildungsangebot, Öffnung während fünf Tagen) übermässig berücksichtigt. Aus diesem Grund wird für die Geburtshäuser ein eigenständiger Benchmark gerechnet.

Wahl des Perzentils

Bei der Wahl eines tiefen Perzentil-Ansatzes überbieten sich Krankenversicherer und der Preisüberwacher in ihren Forderungen. Die Spitäler und Kliniken erachten das 50. Perzentil bereits als einschneidend. Das BVG hat das 40. Perzentil (gewichtet nach Case-Mix-Punkten) als angemessen akzeptiert (BVGE 2014/36). Dies bedeutet, dass bei Anwendung des 40. Perzentil stipuliert wird, dass 60 Prozent der Spitäler und Kliniken nicht effizient arbeiten. Dies trifft in keiner Weise zu. Selbst das BAG hält auf seiner Website fest: «Zu beachten ist, dass die Vergütung mittels Pauschalen systembedingt zu Abbildungsungenauigkeiten bei gewissen Leistungen führt. Spitäler, welche einen hohen Anteil an nicht sachgerecht abgebildeten Leistungen erbringen, weisen unter Umständen Fallkosten auf, welche nicht unbedingt auf deren Effizienz schliessen lassen. So weisen weder hohe Kosten (etwa bei Endversorgerspitälern) zwingend auf eine tiefe Effizienz, noch tiefe Kosten zwingend auf eine hohe Effizienz hin. Dieser Aspekt muss bei einem Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten zwischen den einzelnen Spitälern berücksichtigt werden.»

Fazit

Bei Verwendung eines tiefen Perzentils und unter Verwendung der Gewichtung «nach Anzahl Spitäler und Kliniken», erhalten Spezialkliniken mit stark eingeschränktem Leistungsangebot oder beschränkter Betriebsdauer (Fünf-Tage-Woche) übermässig Gewicht. Auf diese Weise werden bis zu 90 Prozent der behandelten Fälle nicht berücksichtigt, was zwangsweise zur Unterfinanzierung führt.

Die Polynomics AG hat untersucht, wie sich die Wahl eines niedrigen Perzentils langfristig auf die Finanzen und die Versorgungssicherheit auswirkt. «Wir zeigen in einer einfachen Simulation, dass die Wahl des 25. Perzentils innerhalb weniger Jahre dazu führt, dass die Mehrheit der Spitäler ihr Eigenkapital durch die anfallenden Verluste aufgebraucht hat und aus dem Markt ausscheidet, falls keine zusätzlichen Mittel (Subventionen, Spenden) oder neues Kapital von den Eigentümern an die Spitäler fliesst. Als Erste würden die Universitätsspitäler dem niedrigen Perzentil zum Opfer fallen. Nach 14 Jahren wäre bereits die Hälfte der Spitäler aus dem Markt ausgeschieden. Selbst bei der Verwendung des 50. Perzentils würde der Benchmark stetig sinken und es würden laufend Spitäler aus dem Markt ausscheiden, dann allerdings langsamer. Nach 46 Jahren würden noch knapp die Hälfte der Spitäler existieren.»

Auch angesichts der Abbildungsmängel in den nationalen Tarifstrukturen von SwissDRG AG lässt sich in einem gesamtschweizerischen Benchmarking unter beliebigen Spitälern und Kliniken ein strengerer Massstab als das 40. Perzentil (gewichtet nach Case-Mix- bzw. Day-Mix-Punkten, alternativ allenfalls gewichtet nach Fällen) nicht rechtfertigen.

Die Bestimmungen des KVG geben vor, dass die Tarifverhandlung des aktuellen Jahres für die Baserate des Folgejahres jeweils auf dem Benchmarkwert des Vorjahres beruhen muss. Daraus ergibt sich, dass die anzuwendende Baserate bestenfalls dem Kostenniveau von vor zwei Jahren entspricht (x-2). Diese Verzögerung der Tarifanwendung verzerrt den Perzentilwert zusätzlich.

(Zum Seitenanfang)

www.spitalbenchmark.ch

info@spitalbenchmark.ch