Benchmark-Verfahren

Ergebnisse

Die Tariffindung der Schweizer Spitäler hat gemäss KVG auf Basis eines nationalen Kostenbenchmarks zu erfolgen. Der Verein SpitalBenchmark stellt seit 2007 als einziger sachorientierter Anbieter der Schweiz einen umfassenden KVG-konformen Kostenbenchmark für die Spitäler und Kliniken in den Bereichen Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation auf plausibilisierten Daten des vergangenen Geschäftsjahres zur Verfügung.

Repräsentativ, validiert und anerkannt

Berechnet wird der Benchmark auf Basis von ITAR_K®, nachdem die detaillierten Leistungs- und Kostendaten durch Fachspezialistinnen und -spezialisten mit Erfahrung in Medizin- und Finanzcontrolling nach einheitlicher Methodik geprüft und mit den Spitälern plausibilisiert wurden.

Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit hat swiss economics einen Bericht zur finanziellen Auswirkung der Corona-Pandemie im Jahr 2020 auf die Spitäler erstellt. Im veröffentlichten Bericht ist festgehalten, dass «aufgrund der zeitnahen und disaggregierten Abbildung von Leistungsdaten sich die Datenquelle von SpitalBenchmark als am besten geeignet erwies». Diese Feststellung freut SpitalBenchmark und unterstreicht die erfolgreiche Umsetzung eines unabhängigen und sachorientierten Benchmarks.

Erfasste Leistungserbringer, Mengengerüst und Datengrundlage

Rechtliche Grundlagen

Prinzip der Datenerhebung

Plausibilisierung und Prüfschritte

Berechnung

Effizienzmassstab

Ergebnisse

Benchmarkberichte

Erfasste Leistungserbringer, Mengengerüst und Datengrundlage

Als Grundlage für den Benchmark liegen die detaillierten Daten der Leistungserbringer aus der ganzen Schweiz in der Datenbank von SpitalBenchmark vor.

In SpitalBenchmark sind Leistungsanbieter aus allen BfS-Kategorien enthalten. Die nachstehende Aufstellung zeigt die Anzahl Spitäler/Kliniken (Spalte ITAR_K®) gegenüber der Aufstellung des BAG.

Die SwissDRG AG stellt fest, dass das System noch nicht alle Kostenunterschiede abbilden kann. Das BAG hält fest, dass für den Abschluss der Einführungsphase von SwissDRG drei Voraussetzungen erfüllt sein müssen: eine genügend ausdifferenzierte Tarifstruktur, die Publikation eines Fallkostenvergleichs sowie die bundesrätlichen Vorgaben zur schweizweit einheitlichen Tarifermittlung. Nach Meinung des BAG sind die ersten beiden Vorgaben erfüllt – nicht jedoch der dritte Punkt.

BfS Kategorie	Bezeichnung	BAG 2022	ITAR_K® 2023	in %
K111	Vers. Niveau 1; > 29’999 Fälle	5	5	100
K112	Vers. Niveau 2; > 8’999 Fälle	40	37¹	93
K121	Vers. Niveau 3; > 5’999 Fälle	16	16	100
K122	Vers. Niveau 4; > 2’999 Fälle	23	21	91
K123	Vers. Niveau 5; bis 2’999 Fälle	17	9	53
K211/K212	Psychiatrie Niveau 1/2	52	56	²
K221	Rehabilitationskliniken	51	58	²
K231	Spezialkliniken Chirurgie	37	20	54
K232	Spezialkliniken Gynäkologie/Neonatologie	14	8	57
K233	Spezialkliniken Pädiatrie	3	3	100
K234	Spezialkliniken Geriatrie	4	2	50
K235	Spezialkliniken Diverse	16	6	38

1 BAG führt Spital Ober- und Unterwallis als einzelnes Spital; bei SBM sind die beiden Spitäler kumuliert im Hôpital Valais enthalten. Ebenso sind in den Daten 2022 beim BAG die beiden Stadtspitäler Triemli und Waid noch einzeln aufgeführt. Das SRO ist beim BAG in der Kategorie K112 und bei SBM in K121 gelistet. Somit decken wir die identische Anzahl Spitäler ab und haben eine 100% Übereinstimmung.

2 BAG zählt nach Typologie. SpitalBenchmark weist die Leistungsbereiche gemäss ITAR_K® aus.

Rechtliche Grundlagen

Die Politik fordert für die Schweiz eine wettbewerbsorientierte Spitalversorgung, die wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen ermöglicht. Die Entschädigung der stationären Leistungen der Akutspitäler und Kliniken erfolgt mit dem Pauschalsystem nach SwissDRG. Für die psychiatrischen Kliniken wird das Tarifsystem TARPSY seit 2018 verwendet, in der Rehabilitation kommt seit 2022 das Pauschalsystem nach ST Reha zur Anwendung.

Nach Art. 49 Abs. 8 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ordnet der Bundesrat schweizweite Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an und veröffentlicht diese Vergleiche. Gemäss Art 49 Abs. 1 KVG orientiert sich die Höhe der Entschädigung an jenen Spitälern, welche die Leistung in notwendiger Qualität, effizient und günstig erbringen.

Das Bundesverwaltungsgericht hatte im Rahmen von Tariffestsetzungsverfahren die Auslegung des Gesetzes und deren Verordnungen zu klären. Dazu wurden verschiedene Grundsätze festgelegt und Vorgaben an das Benchmarking definiert.

Prinzip der Datenerhebung

SpitalBenchmark verwendet für die Erstellung des Benchmarks detaillierte Leistungs- und Kostendaten, die von den Spitälern jährlich direkt an SpitalBenchmark übermittelt werden. Dies sind gesetzlich vorgeschriebene Routinedaten, welche zuhanden des Bundesamtes für Statistik (BfS), für die SwissDRG AG oder die Kantone erhoben werden müssen. Weiter wird die «Kostenrechnung nach Tarifwerk» in Form des ITAR_K® eingeholt. Andererseits werden verschiedene Kennzahlen erhoben, welche für die Vollständigkeitsprüfung und Validierung der Datenqualität genutzt werden. Die Datenerfassung, die Systematik der Auswertung und das Datenmanagement für den stationären Bereich sind im Diagramm Datenerhebung dargestellt. Die jeweils gültige Version von ITAR_K ist unter www.hplus.ch abrufbar. Der medizinische Bereich wird nach der Terminologie und Kodierungsvorgabe des Bundesamtes für Statistik erhoben. Die Kodierung erfolgt nach der jeweils gültigen Version von SwissDRG Die Daten werden für die Bereiche Akut, Psychiatrie, Rehabilitation getrennt geführt.

Plausibilisierung und Prüfschritte

Grosses Gewicht legt SpitalBenchmark auf die Verifizierung der im Benchmark berücksichtigten Daten. Bereits bei der Datenlieferung werden durch den Vergleich verschiedener Datenquellen automatisiert Vollständigkeitsprüfungen vorgenommen. Danach erfolgt die individuelle Prüfung jedes Spitals nach vorgegebenen Schritten durch die Expertinnen und Experten. Dafür stehen alle Datenquellen zur Verfügung, bei Bedarf kann die Analyse bis auf die Stufe des anonymisierten Einzelfalls erfolgen. Zur Unterstützung der Prüfarbeit steht ein Tool zur Verfügung, die Prüfungsergebnisse werden protokolliert und dem Mitglied zugestellt.

Verifizierungsteam

Mit der Aufgabe der Verifizierung sind erfahrene Spezialistinnen und Spezialisten aus der Akutsomatik, Psychiatrie, Rehabilitation und aus den Geburtshäusern mit Fachwissen in Finanzen und Controlling betraut. Die Prüfungen werden nach vorgegebener Systematik und damit einheitlich vorgenommen. Das Prüf-Team besteht aus zwölf Personen, welche nach spezifischer Schulung diese Aufgabe ausführen.

Keine Datenanpassungen

SpitalBenchmark nimmt in der Datenbasis weder normative Zu- oder Abschläge noch andere Eingriffe oder Manipulationen in der Benchmarking-Grundlage vor. Sind gelieferte Daten unklar, stellen die Verifizierenden diese den Mitgliedern zur Überprüfung zu. Die Mitglieder haben die Möglichkeit, aufgrund festgestellter Mängel Korrekturen in ihren Quelldaten vorzunehmen und SpitalBenchmark die Daten erneut zuzustellen. Mit diesem iterativen Prozess wird sichergestellt, dass die Spitäler für ihre Datenlieferungen an die Kantone, den Bund und übrige Parteien geprüfte Daten verwenden können. Damit übernimmt der Verein SpitalBenchmark eine zentrale Rolle bezüglich der verfügbaren Datenqualität bei den offiziellen Statistiken des Bundes. Zu beachten ist, dass einzelne Kantone die Datenlieferung von Spitälern und Kliniken terminlich so früh einfordern, dass eine Verifizierung erst nach deren Auslieferung erfolgen kann. Entsprechend kann es sein, dass die an diese Kantone gelieferten Daten nach der Verifizierung nicht der definitiven Fassung entsprechen.

Kein Ausschluss von Spitälern

SpitalBenchmark schliesst bei der Prüfung aufgrund der Ergebnisse (Höhe der Fallkosten) keine Spitäler und Kliniken aus und nimmt damit auch keine positiv selektierte Spitalwahl für den Benchmark vor. Wie vorstehend beschrieben, werden unplausible Daten den Mitgliedern zur Bereinigung zugestellt. Lässt sich dies im Einzelfall nicht erreichen, wird die Institution nicht generell ausgeschlossen, sondern in der spezifischen Auswertung nicht berücksichtigt.

Einbezug von BVG-Entscheiden

Das Bundesverwaltungsgericht beurteilt in Tarifverfahren auch Detailsachverhalte.

Prüfschritte

Schritt 1: Automatische Prüfung

Die Datenlieferung erfolgt durch das Mitglied elektronisch auf das Portal von SpitalBenchmark. Dabei erfolgt eine erste automatische Kontrolle auf Datenkorrektheit und Vollständigkeit. Insbesondere wird geprüft, ob die Files der geforderten Struktur entsprechen und ob die Daten miteinander verknüpft werden können. Bei den Formularen werden die Eingaben auf korrekte Erfassung und Vollständigkeit geprüft. Werden Fehler erkannt, werden die Daten zurückgewiesen und sie werden entsprechend nicht in die Datenbank aufgenommen und müssen durch das Mitglied korrigiert geliefert werden.

Schritt 2: Ergebnis Datenverknüpfung

Durch die Verknüpfung verschiedener Datenquellen kann die Konsistenz der gelieferten Daten verglichen werden. Differenzen sind sichtbar und Korrekturen werden überprüft.

Schritt 3: Abstimmung

Die Verifiziererinnen und der Verifizierer prüfen inhaltlich auf Kohärenz und Betragsgrössen. Zu dieser Prüfung werden auch Finanzzahlen, Entwicklungen gegenüber dem Vorjahr und der Jahresbericht beigezogen. Bei nicht erklärbaren Abweichungen erhält das Mitglied eine Rückfrage. Eine Rückmeldung durch das Mitglied ist verpflichtend und kann erklärend und damit genügend sein oder es werden korrigierte Daten hochgeladen. Bei neuen Daten beginnt der Verifizierungsprozess von Neuem.

Schritt 4: Dokumentation

Die Prüfung wird laufend dokumentiert. Bei Abschluss der Prüfung wird dem Mitglied das Prüfprotokoll elektronisch zugestellt.

Schritt 5: Freigabe

Nach Abschluss der Prüfung werden die Daten für die Erstellung des Benchmarks und die Auswertungen freigegeben.

Berechnung

Die Berechnung wird gemäss Erläuterungen zur Anwendung von ITAR_K® erstellt.

Abzug für erteilte universitäre Lehre und Forschung

Für erteilte universitäre Lehre und Forschung besteht ein eigener Kostenträger. Die effektiven Kosten und allfällige Erlöse werden darauf verbucht, entsprechend sind Lehre und Forschung KVG-konform aus OKP ausgeschieden.

Abzug für gemeinwirtschaftliche Leistungen

Zu Aufträgen für gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) bestehen eigene Kostenträger. Die effektiven Kosten und Erlöse werden darauf verbucht, entsprechend sind die Kosten KVG-konform aus OKP ausgeschieden.

Anlagenutzungskosten nach REKOLE® und VKL

Die Anlagenutzungskosten werden einerseits nach kalkulatorischer Sicht (REKOLE®) und andererseits nach VKL-Vorgaben ermittelt. SpitalBenchmark verwendet dazu keine normativen Werte. Das KVG gibt vor, dass die Kosten auf betriebswirtschaftlicher Basis erfasst und ausgewiesen werden. Die Verordnung (VKL) schreibt vor, dass die Anlagenutzungskosten nach Finanz- und nicht nach Betriebsbuchhaltung abzuschreiben sind. Diese Vorgabe hat zur Folge, dass speziell Spitäler und Kliniken mit einer älteren Bausubstanz unterfinanziert sind. Weiter verzerrend wirkt, dass verschiedene Kantone die Immobilien nicht zum Marktwert dem «eigenständigen» Spital übergeben haben. Die nachstehende Tabelle weist die unterschiedlichen Bewertungen aus. Ein Benchmark mit Verwendung der Anlagenutzungskosten nach VKL entspricht nicht der Kostenwahrheit. Der Anlagenbestand wird durch die VKL-Vorgabe zu tief bewertet.

Zinskosten/Teuerung

Bei REKOLE®-zertifizierten Spitälern werden die effektiven Zinskosten berechnet; bei nichtzertifizierten wird nach dem Modell des Preisüberwachers gerechnet. Nach KVG ist die Teuerung nach dem Benchmark aufzurechnen. War die Teuerung in den letzten Jahren nahe bei 0, ist sie nun stark gestiegen.

Effizienzmassstab

Grundsätzlich

Es bestehen für die Effizienzbemessung erhebliche Meinungsunterschiede zur Frage, mit welcher Methodik der Benchmark erstellt werden soll. Die Methodik setzt sich aus einer Gewichtung der Leistungserbringer und andererseits aus der Höhe des anzuwendenden Perzentils zusammen.

Gewichtung

Die Spitäler erachten eine Gewichtung nach Case-Mix-Punkten als DRG-System-konform. Demgegenüber setzen die Preisüberwachung und die Krankenversicherer bei der Gewichtung auf eine Reihenfolge nach Spitälern. Damit werden Spitäler mit spezifischem Leistungsspektrum oder eingeschränktem Leistungsangebot (z. B. keine Notfälle, kein Ausbildungsangebot, Öffnung während fünf Tagen) übermässig berücksichtigt. Aus diesem Grund wird für die Geburtshäuser ein eigenständiger Benchmark gerechnet.

Wahl des Perzentils

Bei der Wahl eines tiefen Perzentil-Ansatzes überbieten sich Krankenversicherer und der Preisüberwacher in ihren Forderungen. Die Spitäler erachten das 50. Perzentil bereits als einschneidend. Das Bundesverwaltungsgericht hat das 40. Perzentil (gewichtet nach Case-Mix-Punkten) als angemessen akzeptiert (BVGE 2014/36). Dies bedeutet, dass bei Anwendung des 40. Perzentil stipuliert wird, dass 60 % der Spitäler und Kliniken nicht effizient arbeiten. Dies trifft in keiner Weise zu. Selbst das Bundesamt für Gesundheit hält auf seiner [1]Website fest (Datum der Abfrage fehlt noch) : «Zu beachten ist, dass die Vergütung mittels Pauschalen systembedingt zu Abbildungsungenauigkeiten bei gewissen Leistungen führt. Spitäler, welche einen hohen Anteil an nicht sachgerecht abgebildeten Leistungen erbringen, weisen unter Umständen Fallkosten auf, welche nicht unbedingt auf deren Effizienz schliessen lassen. So weisen weder hohe Kosten (etwa bei Endversorgerspitälern) zwingend auf eine tiefe Effizienz, noch tiefe Kosten zwingend auf eine hohe Effizienz hin. Dieser Aspekt muss bei einem Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten zwischen den einzelnen Spitälern berücksichtigt werden.»

Bei Verwendung eines tiefen Perzentils und unter Verwendung der Gewichtung «nach Anzahl Spitäler», erhalten Spezialkliniken mit stark eingeschränktem Leistungsangebot oder beschränkter Betriebsdauer (Fünf-Tage-Woche) übermässig Gewicht. Auf diese Weise werden bis zu 90 % der behandelten Fälle nicht berücksichtigt, was zwangsweise zur Unterfinanzierung führt.

Die Polynomics AG[2] hat untersucht, wie sich die Wahl eines niedrigen Perzentils langfristig auf die Finanzen der einzelnen Spitäler und die Versorgungssicherheit auswirkt. «Wir zeigen in einer einfachen Simulation, dass die Wahl des 25. Perzentils innerhalb weniger Jahre dazu führt, dass die Mehrheit der Spitäler ihr Eigenkapital durch die anfallenden Verluste aufgebraucht hat und aus dem Markt ausscheidet, falls keine zusätzlichen Mittel (Subventionen, Spenden) oder neues Kapital von den Eigentümern an die Spitäler fliesst. Als Erste würden die Universitätsspitäler dem niedrigen Perzentil zum Opfer fallen. Nach 14 Jahren wäre bereits die Hälfte der Spitäler aus dem Markt ausgeschieden. Selbst bei der Verwendung des 50. Perzentils würde der Benchmark stetig sinken und es würden laufend Spitäler aus dem Markt ausscheiden, dann allerdings langsamer. Nach 46 Jahren würden noch knapp die Hälfte der Spitäler existieren.»

1 Publikation der Fallkosten der Spitäler, Vergleich der Schweregradbereinigten Fallkosten (Abfrage vom 13.06.2024)

2 polynomics-auswirkung-der-wahl-des-perzentils-im-spital-benchmarking.pdf (vzk.ch)

Abbildungsmängel und Verzerrungen

Auch angesichts der Abbildungsmängel in den Tarifstrukturen von SwissDRG lässt sich in einem gesamtschweizerischen Benchmarking unter beliebigen Spitälern und Kliniken ein strengerer Massstab als das 40. Perzentil (gewichtet nach Case-Mix- bzw. Day-Mix-Punkten, alternativ allenfalls gewichtet nach Fällen) nicht rechtfertigen.

Die Bestimmungen des KVG geben vor, dass die Tarifverhandlung des aktuellen Jahres für die Baserate des Folgejahres auf dem Benchmarkwert des Vorjahres beruhen muss. Daraus ergibt sich, dass die anzuwendende Baserate bestenfalls dem Kostenniveau von vor zwei Jahren entspricht. Diese Verzögerung der Tarifanwendung verzerrt den Perzentilwert zusätzlich.